藥物價格控制的國際潮流-一個經濟學的觀點

最近健保署打算對於藥物採取價格的上限,許多人引用一個非常簡單的經濟學道理來反對這項政策:「價格高的質量好,如果限定價格的話不就市場上面只剩下劣質藥物?」

這個觀點在大多數情況下固然可行的,例如我假設限定國內的車子價格上面都是五十萬好了,自然而然進口的都會是爛車。假設我限定國內手機的價格不能超過一台2000塊錢,你可以很自然的預期國內的手機不太可能出現I-Phone。價格反映市場的供給與需求,經濟學原理第一課是這樣告訴我們的。但是要小心這邊有一個但書:唯有在完全競爭市場下面,價格才會充分反映市場的供需平衡。

而事實上藥廠在大多數國家都是壟斷的形式,這導致經濟學教科書上面常常出現的案例:價格歧視(Price Discrimination),一個無法充分發揮效率的市場均衡。

同樣的藥,不同價格

如果同樣服務卻產生不同價格的話,經濟學理論告訴我一定存在某種機制使得生產者無法為了追求個人的利益而使得價格統一….(藥物市場)可觀察的證據充分顯示證明了這一點。-Reuben A. Kessel,1958,”Price Discrimination in Medicine

引文的那一篇出自於芝加哥大學教授Kessel的著名文章可以說是開啟經濟學對於藥物市場大量研究的先河,其實Kessel的觀點非常簡單,由於藥廠是個相對而言高度壟斷的行業,而醫生對於藥物的資訊又遠比一般人來得高,這創造了一個非常誘人的誘因使得相同效果的藥物有著完全不同的價格,這在經濟學上面被稱為價格歧視(Price Discrimination)。

雖然許多經濟學理論都認為這種情況不會長久因為每個丟有誘因來降價,最終使得價格回去到正常的價位,因此價格歧視的問題只會是短期的不可能是長期均衡。然而Kessel認為由於醫生是個高度組織的行業,所以這種價格歧視的均衡會成為一個穩定的長期均衡點。因為醫生都是同一批醫學院畢業,需要經過同一個醫生協會的認可,而且都在少數的幾間醫院實習,這使得醫生就算看到同僚開出價格更貴的藥物的時候往往都會閉嘴,你幾乎看不到醫生批評自己同僚的。而藥劑師以及藥廠也是同樣的結構,長久下來自然而然市場會出現價格浪費的現象。而Kessel其實就跟我們的健保署一樣提出可以用限價的方式來事先講好一個價格來購買藥物。

從這個角度來看,而且以台灣的健保制度快要倒閉的情況來看,其實這也算是合理,避免醫生以及藥廠共同的透過這種壟斷的方式來無效率的購買藥物。當然你可以:「說可是那是我自費的啊,我喜歡高興付錢買更貴的藥物不行嗎?」,Kessel認為如果市場存在這種人的話當然可以但是反而會對整體藥物市場的效率不利,因為如果有這種市場的話那麼藥廠一定會把更多的資源投入到相對而耶更貴但是效果是一樣的藥物生產上面,而總體來看這不過是浪費社會成本罷了。

諾貝爾經濟學獎得主Arrow在1963年的著名論文“Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care”裡面更加加強了這個論點,並且認為其實光是醫生跟病人之間就因為充斥的資訊不對稱而產生道德風險問題(Moral Hazard Problem)。想想看你是一個病人,你雖然受過良好的教育但是你對醫學一竅不通,你對於藥物品質的判斷唯一基準就是價格,在這樣的情況下你自然然而會很開心地買價格昂貴但是品質其實一般的藥物。醫生知道這一點,而醫生儘管想開給你價格比較低但是效果一樣的健保給付藥物,但是一來你不會開心,二來比較貴的藥廠給的福利比較多,醫生有什麼意願開給你價格較低的藥物?最終市場上面就是充滿了相對而言價格較高的藥物,而病人開心、醫生開心、藥廠開心,但是健保署跟後代子孫的口袋就不太開心了。因為在這種均衡下面很自然的良心藥廠一定倒光,只剩下高價的藥廠。

似乎,限制藥物價格是件好事?但是實際執行以後的策略呢?會不會留在台灣的都是爛藥廠而其他國家航貴的藥物進不來?而另一方面就算要限制藥物價格好了,真的要設一個單一的價格訂得死死的嗎?有沒有更好解決藥物市場價格歧視的問題?我們就來看看其他國家怎麼做的吧。

挪威的四次改革

挪威大概是所有國家裡面藥物價格改革最多次的,大概從1994年就開始了。Håkonsen et al. 在一篇2009年的論文”Price control as a strategy for pharmaceutical cost containment— What has been achieved in Norway in the period 1994–2004?“詳細記錄了這個過程,其實很適合台灣作為參考。

諾威最早的藥物價格控制其實比台灣彈性許多,他們採取的方案是叫做基準點調整。也就是說某種藥物假設他是屬於某一類型的藥物好了,當新的藥物推出來的時候,他不能夠漲超過這類型的藥物價格太多。例如平均而言肺炎藥物的價格是200美金的話,新型治療肺癌藥物是部漲超過36%的,無論你是要自費還是健保都一樣。

這種方法遠比設定單一價格天花板高明多了,因為他是拿既有的同類藥物來作為基準點的。然而後來在執行上遇到很大的問題有兩點:第一點,進口的同類型藥物有時候會拉低基準點的價格,但是進口藥物根本來不及送到國內的藥房這導致很多藥物根本變成買不到,而且國內藥廠也因此大受打擊。第二點,藥劑師有時候沒有拿到同類藥物的價格清單,而有時候新藥準備上市但是價格清單來不及更新,這導致根本來不及跟上價格的變化,於是挪威政府又推出新方案。

第二個方案開始於2000年,挪威政府一樣用藥物價格作為基準點,但是這一次乾脆拿歐盟的藥物價作為為幾準點避免進口藥物拉低藥物清單對於國內藥廠不利的後果。而這個政策對於醫生們而言非常好用,因為歐盟其他類型的藥物價格是比較好預測而且簡單的,而事實上這個政策是四種政策裡面對於藥物價格調降最多的。但是問題在於國內廠商還是一樣死得很慘,因此第三種政策就出現了。

第三種政策開始於2001年,由於藥廠們的堅持努力,最終挪威政府還是決定妥協讓藥廠可以自己使用更便宜的學名藥替代(generic substitution)並且隨意定價,不過有三個但書:1.學名藥必須有主關機關認可、2.病人有權拒絕使用學名藥並且支付原廠藥的價差、3.藥劑師有權利在特殊健康考量下將特定病人從這套規則移除。

而在這個政策下面,藥局被要求使用較便宜的學名藥作為庫存,除非學名藥跟原廠藥的價差不夠大。但是後來發現這個政策對於挪威的平均藥物價格沒啥控管的效果,因為變成挪威的學名藥價格反而比歐洲其他國家還要高。

於是,2003年直到現在就改採用指數型定價,也就是那些學名藥物價格的不能超過最低的三間藥廠平均藥物價格太多,在這種情況下挪威政府希望達到藥物價格控制的效果,結果發現還是失敗了。原因在於這種情況下最便宜的學名藥反而沒有多少人想賣,而藥廠的生產鏈其實能夠輕易決定最低的三種藥物的價格,這使得控管變得毫無意義。

其實從挪威的經驗來看,台灣真的使用藥物價格管制的話,細節反而是最重要的,真的要限制價格的話其實很多藥廠都能夠上有政策下有對策,如果不乾脆拿國際藥廠的相同類型藥物來作為評比基準的話,藥物價格的限制只是造成市場無效率而已。

那麼,限制藥物價格到底會不會造成有些廠商失去開發新藥的意願呢?我們緊接著來看加拿大的案例吧。

加拿大的新藥價格管制

加拿大約莫也是從1994開始的藥物價格管制,但是主要管制的對象是新上市的藥物。Devidas Menon在2001年的一篇論文“Pharmaceutical Cost Control In Canada: Does It Work?”詳細介紹介紹了這整個過程

加拿大的藥物價格管制其實是針對新藥的,而且是根據三種條件去做判斷:1.與基本物價去做比較、2.跟國內同類型的藥物做比較 3.跟法國、德國、義大利、瑞士、瑞典、英國、美國做比較。這方面來看其實加拿大雖然也有藥物價格管制但是比較沒那嚴格,而且是侷限於新藥。而這篇論文對於我們理解藥物管制的幫助在於它有比較到底藥廠是不是真的全部撤出加拿大了。

Menon發現的確很多美國有的藥物結果在加拿大反而買不到,但是這大概隔13個月而已,過了13個月以後倒是沒啥差別。而另一個比較有趣的重點在於其實說藥廠會變相簿研究新藥了在加拿大這邊是不成立的,從1990年的法案通過開始到1997年,加拿大國內藥廠投入研究與開發新藥的資金比例反而是增加的,從6.1%變成11.7%,這個結果其實超乎許多人意料之外就是了,而且藥廠雇用的員工其實也是增加的。

台灣的藥物價格管制?

其實從經濟學的角度來看,藥物價格的管制總體來講是好的,畢竟藥廠並非完全競爭市場而是個寡頭市場,而且消費者的資訊往往不對稱許多,最終導致許多社會成本被浪費。然而要採取什麼樣的形式我想國際間有很多先進國家已經有經驗了,至少從加拿大以及挪威的例子我們可以看到先對來說跟著國際價格一起採取藥物價格管制可能會是個遠比限制一的死板的天花板來的更好的辦法,而且也能有效的達到藥物價格降價的效果。

其實許多國家已經有案例了,台灣並不需要土法煉鋼自己去硬著幹,有時候幾管大方向是好的,但是細節的錯誤可以輕鬆地毀掉原本的意圖,而經濟學則是專門分析這種意圖決策的學科,儘管我們經濟學家其實對於什麼學名藥或者藥廠藥這種東西是非常模糊的,但是我們的經濟學理論能夠幫助我們有效的事前分析一個更好決策。尤其是藥物價格這種人命關天的事物,我們不太可能摸著石頭過河,而經濟學就能夠提供很好的決策意見了。其實真的要解決健保費用的問題藥物價格只是其中一種可能性而已,事實上一開始引用的Arrows那篇文章就認為因為人們對於藥物的需求彈性較低,其實更合理的辦法是乾脆富人多付一點健保費用拿去補貼窮人,專注所得的分配可能會比專注在價格的分配更為重要,但這又是另外一個議題了。

BY 一個每年都會看一次醫生的經濟學家


2 thoughts on “藥物價格控制的國際潮流-一個經濟學的觀點

  1. 「你對於藥物品質的判斷唯一基準就是價格,在這樣的情況下你自然然而會很開心地買價格昂貴但是品質其實一般的藥物。醫生知道這一點,而醫生儘管想開給你價格比較低但是效果一樣的健保給付藥物,但是一來你不會開心,二來比較貴的藥廠給的福利比較多,醫生有什麼意願開給你價格較低的藥物?」

    有多少人會故意買比較貴,但效果一樣的藥物?
    特別是窮人?

    1. Arrow認為當訊息不對稱的時候,如果一個消費者不相信醫生,只相信價格高等於品質高,那麼他就有可能要求價格更貴但是效果一樣的藥物,最根本的原因還是在於訊息不對稱。

      不過我並沒有說特別是窮人這一點

發佈留言

發佈留言必須填寫的電子郵件地址不會公開。 必填欄位標示為 *